Neurociencias de la memoria y del equilibrio

Neurociencias de la memoria y del equilibrio
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VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO



Vértigo Posicional Paroxístico Benigno

(VPPB)




El vértigo posicional paroxístico benigno, se define como la aparición de episodios bruscos de vértigo de breve duración, provocados por cambios de posición de la cabeza, acompañados de nistagmus (movimiento ocular involuntario y rítmico) y que se reproducen al adoptar la posición desencadenante.
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) se produce por el desplazamiento de unas pequeñas partículas que se encuentran ubicadas dentro de una parte del oído interno. Estas partículas son como "piedras microscópica " el nombre formal es "otoconia". Estas partículas son pequeños cristales de carbonato de calcio derivadas de una estructura del oído interno llamado "utrículo". El utrículo puede ser dañado por traumatismos de cráneo, infecciones u otras afecciones del oído interno, o también puede sufrir degeneración asociada al paso de los años así desprender estas partículas que al migrar ingresarían a los canales semicirculares del laberinto. Normalmente las otoconias parecen tener un lento recambio. Estas son posiblemente disueltas naturalmente, así como activamente reabsorbidas por las "células oscuras" del laberinto (Lim 1973,1984) , las cuáles se encuentran adyacente al utrículo y la crista , aunque esta idea no es aceptada por todos ( ver Zucca, 1998 , 1998 y Buckingham).


Pato-fisiología del VPPB.



Cuando esas partículas ingresan a la parte sensible del oído, llamado conductos semicirculares , generan vértigo al moverse dentro de ese conducto. En su libre movimiento las partículas van “tocando” o activando unas células sensibles (células ciliadas) que tiene la función normal de registrar  cualquier movimiento de la cabeza. Al cambiar la posición de la cabeza, p,e ejemplo al acostarse esas partículas caerán hacia la parte mas baja del oído y en su trayecto “tocaran” esas células ciliada generando vértigo y movimiento de los ojos llamado nistagmus. Al llegar a la parte baja el movimiento cesara y el vértigo también, es decir es un vértigo “posicional y breve” . Vea el siguiente video, donde se evidencia objetivamente lo descripto.
Puede notar en el video el momento en que al ingresar las partículas al conducto , el movimiento de los ojos o nistagmus aumenta, en ese momento el paciente sufre vértigo.
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Existen 3 conductos o canales semicirculares en cada oído, el  anterior, el posterior y el horizontal. Por la ubicación anatómica (es mas inferior) , las partículas generalmente ingresan al conducto semicircular posterior y es por lo tanto el mas afectado, es decir el VPPB del canal posterior es el mas frecuente! con casi el 80% de los casos. El resto, 20%, se reparten entre el canal horizontal (VPPB del canal horizontal –vea el video anterior) y el canal anterior (VPPB del canal anterior).

El VPPB es una causa frecuente de "mareos". Si uno considera a todos los pacientes mareados, el 20% sufre VPPB. Si bien el VPPB puede ocurrir en niños (Uneri and Turkdogan, 2003), los adultos mayores son los que con más frecuencia sufren mareos debido al VPPB. Aproximadamente el 50% de todas las causas de mareos en personas mayores es debida a esta entidad. En un reciente estudio, dentro del grupo de adulto mayores de una zona urbana se encontró 9% de VPPB no diagnosticado previamente.(Oghalai,J.S, et al, 2000) Los síntomas producidos por el VPPB incluyen mareos o vértigo, sensación de embotamiento o aturdimiento, desequilibrio y náuseas. Las actividades que desencadenan los síntomas varían entre las personas, pero los síntomas son al menos siempre precipitados por los cambios de posición de la cabeza con respecto a la gravedad. Levantarse o girar sobre la cama son los gatillos más comunes. Debido a que personas con VPPB habitualmente sienten mareos y desequilibrio cuando inclinan su cabeza hacia atrás para mirar hacia arriba , algunas veces se lo llama "vértigo del estante superior" . La mujeres con VPPB pueden presentar los síntomas cuando se hacen lavar el cabello en los salones de belleza (inclinar la cabeza sobre la batea de lavado). Es común un patrón intermitente. El VPPB suele presentarse por pocas semanas y luego desaparecer en una gran porcentaje de pacientes, pero eventualmente puede reaparecer.

Un reciente trabajo (Ferrari, et. al 2013) Mostró que sintomatología afectiva  como depresión, desmoralización, fobia, ansiedad y somatización, fueron significativamente más frecuentes en los pacientes VPPB, y que  el sexo femenino puede ser un factor predisponente para sufrirlos.

Cuál es la causa VPPB?
La etiología más común de VPPB en personas por debajo de los 50 años, es el traumatismo de cráneo. Hay también una asociación con migraña (Ishiyama et al, 2000). En personas mayores la causa más común es la degeneración del sistema utricular de oído interno. El VPPB se hace significativamente mas frecuente con el paso de los años (Froeling et al 1991). En la mitad de los casos el VPPB es de causa "idiopática", el cuál se define como de causa desconocida. Respecto a las causas conocidas, algunos virus pueden afectar el oído interno y causar Neuritis Vestibular, pequeños strokes o eventos vasculares cerebrales que afecten la arteria cerebelosa y del oído  y la enfermedad de Meniere son conocidas pero infrecuentes causas de VPPB. Ocasionalmente el VPPB puede surgir luego de una cirugía, aquí la causa podría ser la combinación de reposo prolongado en posición supina (acostado) y/o traumatismo del oído si la cirugía involucra a este último (Atacan et al 2001). Otras causas de síntomas posicionales serán discutidas mas adelante.  Como se mencionó el VPPB es la causa más frecuente de vértigo periférico en el adulto, aunque es un cuadro excepcional en la edad pediátrica. Esta diferencia podría explicarse, en parte, por la dificultad del niño para describir su sensación vertiginosa, lo que lleva a valorar los signos asociados (ataxia, vómitos, palidez, dolor abdominal) como signos guía del proceso y a derivar la sospecha diagnóstica hacia patología neurológica o digestiva. Asimismo, la escasa realización de maniobras sencillas que permiten el diagnóstico de certeza podría influir en que este cuadro sea infradiagnosticado.


Diagnóstico de VPPB

 Figura: Maniobra de Dix Hallpike , primero el paciente está sentado y se hacer rotar la cabeza hacia el oído a explorar (en la figura el oído derecho), y se acuesta con la cabeza colgando suavemente por el borde de la camilla. Se debe evaluar la presencia de síntomas o movimiento de los ojos, como en el video.
El diagnóstico de VPPB se realiza en base a su historia clínica, los hallazgos del exámen físico y los resultados de los test vestibulares y auditivos. Habitualmente la historia clínica y el exámen físico son suficientes para arribar al diagnóstico. La figura anterior  muestra la maniobra de Dix-Hallpike sobre el lado derecho. En esta maniobra, la persona es llevada de la posicion sentada a la supina (acostado), con la cabeza rotada 45 grados hacia un lado y extendidad aproximadamente 20 grados hacia atras. Una maniobra de Dix-Halpike positiva, se define como la aparicion de nistagmus (sacudida de los ojos) durante la realizacion de esta maniobra. Los ojos habitualmente se sacuden hacia arriba con un componente torsional (ver video), es decir la parte superior de los ojos se rotan hacia el oído enfermo. Este test puede ser mas sensible si se utiliza los Lentes de Frenzel (Frenzel goggles ) o un video Frenzel. La mayoría de los médicos especialistas en mareos tienen ambos en su consultorio.
Con respecto a la historia clínica, la clave es la observación de que los mareos son gatillados al acostarse o al girar en la cama. La mayoría de las otras condiciones que causan mareos posicionales empeoran estando de pie más que acostado (p.e hipotensión ortostática). Hay algunas condiciones raras que pueden simular un VPPB. Pacientes con ciertos tipos de ataxia espinocerebelosa (spinocerebellar ataxias) pueden tener sensación de "giros en la cama" y preferir dormir boca arriba (sobre su espalda) . (Jen et al, 1998). Esta condición puede ser detectada por medio de un minucioso examen neurológico, teniendo en cuenta, que generalmente se acompaña de una historia familiar, en donde sus integrantes presentan síntomas similares.
La  videonistagmografía  VNG puede ser necesaria para ver el caracteristico nistagmus (ver video siguiente) desencadenado por la maniobra de Dix-Hallpike. Se ha sugerido que el VPPB acompañado de parálisis del canal lateral unilateral es sugestivo de etiología vascular (Kim et al, 1999). Para un adecuado diagnóstico de VPPB con los tests de laboratorio, es importante que la VNG sea realizada en un laboratorio que pueda medir los movimientos oculares verticales. El estudio de Resonancia Magnética Nuclear (RNM) debería realizarse si la sospecha clínica es de stroke o tumor cerebral. El test del sillón rotatorio ( rotatory chair test ) podría ser utilizado en pacientes con problemas para lograr el diagnóstico. Es posible, pero muy poco frecuente VPPB bilateral (es decir de ambos ambos oídos).

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En el video anterior puede verse de un registro de VNG de un paciente con VPPB (o BPPV en ingles) que al hacer la maniobra de Dix-Hallpike se evidencia un nistagmus (movimiento de los ojos) vertical hacia arriba que dura unos segudos.  
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Otro video mostrando el nistagmus (movimiento rítmico de los ojos) durante un típico ataque de vértigo  posicional, desencadenado al acostarse. En este caso con la cabeza rotada a izquierda (oído izquierdo sobre la camilla), es decir un VPPB del canal posterior izquierdo.     

El siguiente gráfico es un registro videonistgamográfico de un paciente con VPPB del canal posterior, en donde se muestra sólo el registro del canal vertical del movimiento ocular, durante un episodio de vértigo posicional desencadenado por la maniobra de Dix Hallpike. Note las características de las sacudidas nistágmicas, en “diente de sierra” típico de los nistagmus por estimulación vestibular periférica. El detalle relevante del ascenso y descenso de la intensidad del nistagmus, típico del VPPB. 

Otro registro completo se ve el canal vertical (se muetran todas la variables físicas del nistagmus generado en las maniobras de Hallpike a derecha en un paciente con VPPB del canal posterior.


El nistagmus generado durante las maniobras diagnosticas (por ejemplo en el caso del canal posterior la maniobra de Hallpike) tiene ciertas propiedades físicas como son: la latencia, el ascenso progresivo, el plateu o techo y el descenso hasta su desaparición. Estos elementos surgen de la puesta en movimiento de las partículas  y su desplazamiento hasta su detención en la parte mas declive del canal. Vea el siguiente video que muestra un VPPB del canal posterior del oído derecho, note que la maniobra es negativa a izquierda y positiva a derecha con las características del nistagmus mencionados previamente.
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La latencia, es decir el retraso del inicio de vértigo y la aparición del nistagmus una vez que se ha adoptado la posición desencadénate (p.e maniobra de Hallpike o Mc Clure) es considerado como un elemento característico del VPPB. Por mucho tiempo se interpretó que la latencia correspondía al tiempo que tardan las partículas u “otolitos” en ponerse en movimiento por su propia inercia y peso, demorando la aparición del nistagmus y el vértigo. Actualmente, mediante modelos matemáticos se logró entender que la latencia depende de  otros factores adicionales: como la ubicación inicial de partícula dentro del canal previo a la maniobra, el tamaño y la marginación de estas en el diámetro del canal. Las latencias son variables pudiendo variar desde sin latencia hasta 20 segundos.

Ejemplo de una latencia prolongada en una VPPB del canal horizontal. Siguiente video,  Note que al rotar la cabeza a la posición desencadenante del vértigo, el nistgamus tarda aproximadamente 13-14 segundos en iniciarse. Esta es una latencia relativamente prolongada e infrecuente de encontrar en la práctica clínica.
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Ejemplo de latencia en el inicio del vértigo y nistagmus en un caso de VPPB del canal posterior. Siguiente video.
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Saturación del reflejo vestíbulo-ocular en el VPPB: 

En ocasiones los VPPB del canal horizontal pueden ser muy intensos, generando una marcada estimulación del canal y por consiguiente una activación supra-máxima del reflejo vestíbulo ocular, es decir un fenómeno de saturación. Eso se traduce clínicamente por un movimiento ocular tipo oscílate o vagabundeo, hasta que se recupera la respuesta fásica  y surge el típico nistagmus horizontal característico del VPPB horizontal. Asimismo en nistagmus posicionales muy intensos suele generase un fenómeno de adaptación central que se traduce tardíamente como una reversión del nistagmus inicial. Este es un fenómeno fisiológico de poco valor, aunque puede generar errores diagnósticos. El siguiente video muestra estos elementos en un caso de un VPPB horizontal izquierdo.

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Durante la evaluación videonistagmográfica en el segmento de test  posturales, pueden surgir un nistagmus compatible con un VPPB del canal posterior aún en maniobras no específicas para ese canal. Por ejemplo en el siguiente gráfico, al rotar la cabeza en decúbito hacia la izquierda, surge un nistagmus vertical hacia arriba transitorio, esto se debe a que las partículas se movilizan también en otras condiciones fuera de las maniobras específicas (Dix-Hallpike).
 Registro videnistagmográfico en el canal vertical, durante la rotación de la cabeza en decúbito a izquierda. Se evidencia un nistagmus vertical autolimitado.



Otra posición no especifica que puede generar nistagmus y vértigo en el VPPB, es la de decúbito plano, es decir  solo con el hecho de acostarse plano mirando hacia el techo en una camilla, puede dar vértigo y nistagmus. Vea el siguiente video para mas detalles.

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Información adicional respecto al mecanismo patológico: Cupulo vs canalolitiasis.
En el inicio del texto de esta página se uso el concepto que los otolitos en su movimiento, van “Tocando” las células ciliadas del sistema vestibular generando el vértigo y el nistagmus, esta explicación resulta elemental y fácil de entender para el lector. Sin embargo es un tanto imprecisa. La teoría actual que explica precisamente el cuadro clínico que genera el VPPB (vértigo y nistagmus posicional)  es  la teoría de la “canalolitiasis”, la cual supone que las partículas u otolitos en movimiento dentro del canal se comportan como “pistones” hidráulicos que comprimen el liquido endolinfático a modo de prensa hidráulica y es este liquido el que finalmente  desplazara la cúpula (células ciliadas) del canal comprometido.  Este concepto incorpora el efecto de amplificación hidrodinámica de las partículas sobre el canal,  la cual es crítica para entender como estas partículas tienen suficiente energía para desplazar la cúpula.
Infrecuente y específicamente en el canal horizontal  las partículas pueden adherirse a la cúpula de las células ciliadas en dicho canal. En este caso el propio peso de las partículas es suficiente para desplazar la cúpula y las células ciliadas hacia un lado o al otro según el movimiento de la cabeza. Obviamente se pierde el efecto de amplificación hidrodinámica que tienen las partículas libres en el canal,  por lo que generalmente se producen respuestas más leves aunque más duraderas en el tiempo. Esto se debe a que el desplazamiento de la cúpula es permanente por el peso de la partícula. Este mecanismo de partículas adheridas a la cúpula se denomina “cupulolitiasis”.



Algoritmo para el diagnostico del VPPB:

El siguiente muestra un algoritmo para el diagnostico del VPPB. Las maniobras de Dix-Hallpike y rolido (Mc Clure), permiten diagnosticar el VPPB del canal posterior y horizontal respectivamente, sin embargo, ante elementos clínicos que muestren un compromiso del canal anterior, es decir nistagmus vertical hacia abajo en la maniobra de cabeza colgado, para el diagnostico final se abren 2 líneas posible. “Que se  trate de una Vértigo posicional central o de un VPPB del canal anterior” . En ese contexto sugerimos hacer una maniobra para resolver el VPPB CA y si fuese efectiva interpretar el cuadro como la variante anterior del VPPB. Un falla en de la maniobra para resolver el cuadro sería sugestivo del un VP central (ver flechas amarillas del algoritmo), ahí las imágenes del cerebro son obligatorias, p.e Resonancia de encéfalo (RNM de encéfalo).

 

Porque el vértigo va y viene (fluctúa) aún en el mismo día?
Las partículas (otolítos), pueden entrar y salir del canal, también puede haber una habituación neurofisiológica en el día que atenúa los síntomas con el paso de las horas y finalmente algunas partículas puede "trabarse o atascarse" en alguno de los canales y liberarse espontáneamente, vea el siguiente video. 
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TRATAMIENTO DEL VPPB DEL CANAL POSTERIOR

Generalmente, en el consultorio médico, se realizan dos tipos de tratamientos para el VPPB . Ambos tratamientos son muy efectivos, con una tasa de curación de aproximadamente 80 % , de acuerdo a los estudios de Herdman y otros (1993). Si su médico no está familiarizado con estos tratamientos, usted debe buscar algún neurootólogo que son especialistas en este tema.
Las maniobras llevan el nombre de sus inventores, ambas tienen el objetivo de desplazar las partículas (restos) o "piedras" fuera de las partes sensitivas del oído hacia áreas menos sensitivas del mismo. Cada maniobra demora aproximadamente 15 minutos para ser completada.
La maniobra de Semont (también llamada maniobra "liberadora") es un procedimiento donde el paciente es movido desde una posición acostado sobre uno de sus lados rápidamente desplazados hacia el otro lado (Levrat et al 2003). Esta es una maniobra un tanto brusca por lo que no se realiza generalmente en Estados Unidos, pero tiene 90 % de eficacia luego de 4 sesiones de tratamiento.
La Maniobra de Epley es también llamada maniobra de re-posicionamiento de partículas, procedimiento de re-posicionamiento canalar y maniobra liberadora modificada. Esta maniobra consta de movimientos secuenciales de la cabeza en 4 posiciones, permaneciendo en cada posición por aproximadamente 30 segundos. La tasa de recurrencia del VPPB luego de esta maniobra es cercana al 30 % en un año, y eventualmente puede ser necesario un segundo tratamiento. Mientras algunos autores recomiendan el uso de vibración durante la maniobra de Epley, otros no (Hain et al ,2000). El uso de antieméticos antes de realizar la maniobra puede ser útil para prevenir las nauseas.
Actualmente se suelen usar variantes de la maniobra de Epley , que se denominan genéricamente Maniobras de reposicionamiento canalar (o de partículas) "MRC".
El siguiente slide enumera de las maniobras disponibles para el tratamiento del VPPB del canal posterior y un breve resumen de la historia de las maniobras en un formato de línea de tiempo.

Los ejercicios de Brandt-Daroff son un método para tratamiento del VPPB, generalmente usados cuando falla el tratamiento en consultorio. La eficacia es de 60-95% pero es más arduo que el tratamiento en consultorio. Estos ejercicios pueden tomar mas tiempo que las otras maniobras - el rango de respuesta es de aproximadamente 25% en una semana (Radke et al,1999). Estos ejercicios son realizados en tres series por día durante dos semanas. En cada serie, uno realiza la maniobra 5 veces.

 Ejercicios de Brand- Daroff


Note que el primer tratamiento postulado fue sedación y reposo, pasando luego por los ejercicios de Brand Daroff  (en 1980), para finalmente llegar a las maniobras especificas de Semont y Epley. Vea primero la maniobra de Epley y luego la maniobra de Semont (con los otolítos migrando en cada posición) .


Maniobra de epley (modificada) from Dario Yac



El siguiente video muestra el nistagmos desencadenado por la maniobra de Dix-Hallpike en un paciente con VPPB del canal posterior izquierdo y luego la desaparición de dicho nistagmos posterior a la maniobra de Epley. Es decir el paciente se técnicamente se curó del  VPPB luego de la maniobra.
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Otro caso similar pero se registra un solo ojo para ver mejor el detalle del movimiento ocular.
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 Cuando realice la maniobra de Epley , se aconseja precaución si aparecen síntomas neurológicos distintos al vértigo (p.e debilidad y/o adormecimiento de algún miembro, disturbios visuales, etc ) . Ocasionalmente estos síntomas son causados por compresión de las arterias vertebrales (Sakaguchi et al, 2003), si uno continua con el ejercicio, podría ocurrir un evento circulatorio cerebral. Si el ejercicio está siendo realizado sin supervisión médica, aconsejamos detener el ejercicio y consultar al médico.
 

Maniobra de semont from Dario Yac                                  

El siguiente video muestra una rotación en 3 dimensiones de un vestíbulo humano, cuya imagen fue obtenida por medio de una Resonancia Magnética nuclear. Note que la rotación progresivamente va cambiando la configuración de la fuerza de gravedad sobre el laberinto, favoreciendo la migración de los otolitos fuera de los canales.

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Contraindicaciones para la realizacion de las maniobra de Epley o Semont
Contraindicaciones absolutas:
  • Fractura de la apófisis odontoides o cervical reciente
  • Subluxación atlanto-axoidea
  • Artritis reumatoidea con compromiso cervical activo
  • Prolapso de un disco intervertebral cervical
  • Compresión rotacional de las arterias vertebrales cervicales (IVB)
  • Trauma cervical reciente con limitación al movimiento

Contraindicaciones relativas, precauciones.
  • Síndrome del seno carotideo (sincope)
  • ACV reciente
  • By pass dentro de los 3 meses.
  • Mielopatía cervical (canal estrecho cervical)
  • Cirugía cervical reciente
  • Dolor dorsal severo
  • Ortopnea severa
  • Arritmias severas (boqueo cardiaco)


Para mas información respecto a las contraindicaciones para hacer la maniobras de reposicionamiento (Epley, etc). Pulse AQUÍ y analice un caso clínico real.


Nuevos elementos diagnósticos útiles para determinar la causa del VPPB
La fuente generadora de los otolitos que produce el VPPB es anatómicamente el utrículo (macula utricular), en el pasado era complejo o casi imposible determinar la función del utrículo en un consultorio.  Actualmente la implementación de las nuevas técnica neurofisiológica como los potenciales evocados vestíbulo-miogénico (ver estudio de las alteraciones vestibulares), permiten determinar la función del utrículo y del sáculo. El siguiente es un ejemplo de daño utricular aislado en un paciente con VPPB recurrente del lado izquierdo.
En los siguientes gráficos se observa una disminución en la amplitud de las respuestas en el VEMP ocular (flecha roja) del lado izquierdo, comparativamente con el lado derecho.  Note sin embargo, que las respuestas en el VEMP cervical son simétricas y normales. Resumiendo ambos estudios, podemos decir que hay un daño utricular con indemnidad del sáculo.
 oVEMP
 cVEMP



Variantes menos frecuentes de VPPB:

 

Vértigo posicional paroxístico benigno del canal anterior:


Como se mencionó previamente las partículas u otolítos pueden ingresar a cualquiera de los 3 canales semicirculares, por lejos el canal más afectado es el canal semicircular posterior. La variante menos frecuente es la afección del canal anterior es decir el VPPB del canal anterior. En este caso el nistagmus bate hacia abajo cuando el paciente se acuesta o realiza la maniobra de Dix-Hallpike. El médico utiliza la dirección del nistagmus para clasificar al VPPB y determinar el canal semicircular afectado. El siguiente video muestra un caso típico, note la dirección del nistagmus al acostarse y levantarse. 

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En el siguiente video verá un caso similar de VPPB del canal anterior. Acá puede verse una variante más torsional del nistagmus.

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 Otro caso donde se evindencia que la maniobra de "cabeza colgando" suele ser la maniobra mas estimulante para el VPPB del canal anterior.
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El siguiente es un registro video nistagmográfico de un paciente con VPPB del canal Anterior, note que el movimiento rápido del ojo es hacia abajo y comienza luego de la maniobra  posicional (en el registro la maniobra posicional se identifica en la zona amarilla).
 

Existen múltiples maniobras terapéuticas postuladas para el manejo del VPPB del canal anterior, (vea el siguiente gráfico).  En nuestra experiencia, solemos usar la maniobra de “cabeza colgando” que hemos descripto en el 2009. Esta maniobra no requiere el reconocimiento previo del lado afectado ya que funciona igualmente para ambos canales anteriores.
 
Vea un video con la maniobra para el tratamiento del VPPB del canal anterior (haga click).

 Maniobra para el tratamiento del canal anterior (haga click).

 

Vértigo posicional paroxístico benigno del canal horizontal (lateral):


Acá el paciente se marea cuando gira la cabeza en la cama, y como las partículas están en el canal horizontal, el nistagmus generado por lo tanto es horizontal. En esta variante, el paciente sufre vértigo al girar la cabeza hacia ambos lados en la cama. Sin embargo, para el lado del oído enfermo el vértigo al igual que el nistagmus es mucho más intenso. Analice el siguiente video de un caso de VPPB del canal horizontal derecho. Podrá ver el nistagmus generado en cada posición y en un recuadro abajo y a derecha la posición de la cabeza que generó dicho nistagmus. Claramente con la cabeza a derecha la sacudida ocular (nistagmus) es más intensa. 


(Patients with Horizontal canal BPPV are usually very dizzy with their head turned to either side in bed. The best position to see the direction changing horizontal nystagmus of horizontal canal BPPV is not the Dix-Hallpike maneuver. Rather one starts with the body supine, head inclined forward 30 degrees, and then turns the head to either side. This is called the "supine roll test".)
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Lógicamente,  por la ley de Edwals (el nistagmus evocado es en el plano del canal estimulado),  en el VPPB del canal horizontal el nistagmus generado es también horizontal. Estando el paciente acostado plano , al girar la cabeza hacia el oído enfermo, se generará un nistagmus intenso y horizontal  batiendo con dirección hacia la tierra ,esto se lo denomina nistagmus “geotrópico”, por otro lado aquellos pacientes que tengan un nistagmus en dirección opuesta a la tierra (es decir hacia el cielo) se denominan “ageotrópico o apogeotrópico”. Según el mecanismo generador un paciente con VPPB del canal horizontal puede tener un nistagmus geotrópico (partículas libres) o Ageotrópico (partículas pegadas a la cúpula del canal). Hay que tener en cuenta que en el caso del VPPB de canal horizontal hay nistagmus y vertigo al girar la cabeza hacia el lado enfermo, pero también al girar hacia el lado sano, ya que las partículas igualmente se desplazaran en esta última aunque en sentido opuesto. Esto determina un nistagmus que cambia de dirección según la cabeza gire de un lado o del otro.

El gráfico siguiente muestra un registro videonistagmográfico (registro de los movimientos de los ojos con su gráfico correspondiente, en este caso en el plano horizontal) de un paciente con VPPB del canal horizontal, en la figura se aclara además la posición de la cabeza con el paciente acostados , al centro, a derecha y a izquierda (maniobra de Pagnini-McClure). En la parte superior del gráfico se registra en nistagmus (batidas oculares) y en la parte inferior del mismo; la velocidad de fase lenta, es decir la intensidad real del nistagmus. Note que cuando la cabeza va a la izquierda, el nistagmus es mas intenso que cuando la cabeza rota a derecha. Adicionalmente el movimiento ocular cambia de dirección. Es decir es de "dirección cambiante y asimétrico con la rotación de la cabeza" este hallazgo es típico de VPPB del canal horizontal. La asimetría (mas intenso de una lado que de otro) se atribuye a un fenómeno típico del funcionamiento de la cupula del canal horizontal denominado ley de Ewald. En el caso del VPPB "típico" (canalolitiasis) el oído afectado es del lado que se genera el nistagmus mas intenso, es decir en el caso del gráfico el oído izquierdo.


  • El siguiente video muestra un caso de un paciente con VPPB del canal horizontal (también llamado del canal lateral), donde puede observarse claramente el fenómeno de fatigabilidad, es decir la atenuación de los síntomas y el nistagmus al repetir la maniobra posicional (rotación a izquierda por segunda vez)


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The last video shows a horizontal canal BPPV case, which can clearly be observed the feature named “fatigability”, that means attenuation of symptoms and positional nystagmus when the maneuver is repeated after in a short period of time (2º maniobra).

Tratamiento de esta variante de VPPB (horizontal):

Existen varias maniobras diseñadas para el tratamiento del VPPB del canal horizontal. La mas operativa según nuestro criterio es la maniobra de Lempert o maniobra de barbacoa (rolido del cuerpo). Como muestra el siguiente power point, la rotación se debe hacer hacia el oído sano, rotando todo el cuerpo.

                    
                  Maniobra de lempert para el tratamiento del vppb from Dario Yac

Maniobra de Gufoni para el tratamiento del VPPB del canal horizontal por canalolitiasis. La maniobra corresponde a un paciente con el oído derecho afectado. 


Maniobra de gufoni from Dario Yac



El siguiente video muestra el típico nistagmus generado por la maniobras para diagnosticar el VPPB del canal horizontal  (de rotación de la cabeza en decúbito),  en la segunda mitad  del video se muestra como desaparece el nistagmus posterior a la maniobra terapéutica (maniobra de Lempert).
 

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Diagnósticos diferenciales de los VPPB:

1) Vértigo posicional central

Existen varias alteraciones vestibulares centrales que no son espontaneas, sino que requieren maniobras de activación o maniobras “gatillos” para generar síntomas y signos clínicos. En este grupo se encuentras los vértigos y nistagmus posicionales centrales.  Es cuadros se caracterizan por manifestarse clínicamente en forma similar al vértigo posicional paroxístico benigno “VPPB” originados en el oído interno,  pero su origen topográfico real es a nivel del sistema nervioso central, generalmente  en el cerebelo. El patrón de nistagmus generado en la maniobras posicionales, suele en general diferir al clásico VPPB, aunque ocasionalmente puede ser bastante similar y conducir a errores diagnósticos entre "Vértigo central vs periférico". El siguiente video muestra un caso de un paciente con un nistagmus posicional central, compárelo con un VPPB del canal anterior y vea sus similitudes.

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Prontamente mas  publicaciones . Actualmente bajo contrucción.

Under construction. More publications are coming soon! 

34 comentarios:

Anónimo dijo...

Buenísima la información y los videos complementarios. Gracias por el aporte!

Anónimo dijo...

Felicitaciones, excelente explicación, identificación del evento tal cual es en sus diferentes situaciones. Más que claro.

Anónimo dijo...

A mi me realizaron la maniobra de epley curandome de VPPB, pero me ha quedado un efecto secundario de inestabilidad que al parecer surge en 2/3 de los pacientes curados de VPPB durante 2 a 90 días según el estudio que les dejo.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2686873/

Se hecha a faltar que el artículo hable a cerca de este efecto secundario que nos aparece a muchos pacientes tratados de VPPB.

UN SALUDO

Anónimo dijo...

Gracias por el comentario. Vere la referencia mencionada.Saludos.

Anónimo dijo...

yo fui tratado con la maniobra Epley, y de acuerdo con mis antecedentes me aparece nuevamente el vppb aprox. 1 vez al año, me gustaría saber a que se debe o cual es el origen de esto.

Anónimo dijo...

excelente la explicación tan completa de los problemas de vertgo porque yo lo estoy padeciendo el vértigo paroxístico posicional benigno

José A. en Sevilla dijo...

He sufrido durante años este vértigo.
Esto me ha provocado una situación de Ansiedad Generalizada. Mis mareos se achacaban a mi ansiedad y me trataban para evitarla. En realidad, si no hubiese tenido el vértigo, no habría generado la ansiedad. Hace unos meses que en un video de YouTube, vi a un otorrino explicando esto y entonces entendí que debía tratarme para ello. Ahora, aunque ya no tengo el vértigo al echarme en la cama, me han quedado continuas sensaciones de mareo, sobre todo por las mañanas. He empezado a hacer los ejercicios de rehabilitación vestibular que recomiendan en esta página.
Muchas gracias, sepan que hacen un gran favor a gente como yo.

Mario Alvarez dijo...

Hola, sufrí mi primier episodio de vértigo hace un año y se acaba de repetir, provocándome una gran desazón porque hago una vida muy activa fisicamente y esta afección me la va a complicar. Me atendí con un otorrino clásico que me dijo que no había tratamiento alguno, solo mitigar los episodios agudos con fármacos. Descubro a través de uds. la importancia de un buen diágnostico y la posibilidad de tratar este mal, explicado en forma clara y didáctica. Voy a buscar un especialista en el tema. Muchas gracias

Anónimo dijo...

Excelente informacion gracias por estar en las redes asi nos ayuda a miles de personas q padecen estos problemas

naiara ccuadra dijo...

Hay un trozo del texto en el que dice: "Las mujeres pueden presentar los síntomas cuando se hacen lavar el cabello en los salones de belleza".
Estaría bien que suprimieras esa parte... Porque la verdad es que no pinta nada aqui, y mucho menos en un texto cientifico.

Pablo Bergada dijo...

Hola Soy Pablo, queria aportar mi granito de arena a la causa. Yo sufri 2 veces el VPPB uno un periodo corto durante el 2014 y otro en febrero de este año mas extenso y aquel que lo sufra sabe que es algo horrible, por lo que mi aporte es el siguiente: una vez que el otorrino me diagnostico el VPPB, comence a investigar y ubique las 2 formas mas conocidas de maniobras, pero opte por la de EPLEY, por que es la menos agresiva. La primera vez que la hice, me dio vuelta todo y me descompuse, pero inmediatamente tuve la sensación que los famosos "OTOLITOS" se habian reacomodado, a partir de ahi lo hice una semana , y me cure en forma definitiva. Por lo que le estoy pasando esta información a todos lo que lo sufren. Consejo: la primera vez que hagan la maniobra que sea con el estomago vacio. Cualquier consulta desinteresada, estoy a disposición, ya que el que haya sufrido de vertigo, no lo desea, ni para el peor de sus enemigos, Ojo a esto hay que sumarle la parte de la fe, ya que sin creer que Dios me dió una mano, no me hubiera curado. Saludos y mucha suerte de pablobergada@yahoo.com.ar

Graciella dijo...

Excelente artículo, igualmente afectada por el VPPB por primera vez, inicié hace 8 días de manera súbita, el primero y segundo día con vómitos, esto es horrible, la inestabilidad, vacío, náuseas, sensación de embotamiento. Estoy realizando varios ejercicios orientados por la otorrino, bastante disciplinada, ayer tuve una mejoría casi total de 5 horas (me sentí feliz a desbordar), nuevamente regresó. Seguro mañana me hacen algunos de los procedimientos. Graciella. graciella@cablenet.com.ni

alicia ruiz dijo...

Hola a todos y gracias por todo.Mi caso es que tengo vértigo posturas benigno.El problema es que NO acepto que el Dr,me haga la maniobra para reacomodar las oconias dentro del canal del oído.Mi pregunta es si hay otra forma de solucionar este problema.Hablo de terapias, ejercicios u otra forma.Muchas gracias.Cordialmente Alicia

alicia ruiz dijo...

Hola a todos y gracias por todo.Mi caso es que tengo vértigo posturas benigno.El problema es que NO acepto que el Dr,me haga la maniobra para reacomodar las oconias dentro del canal del oído.Mi pregunta es si hay otra forma de solucionar este problema.Hablo de terapias, ejercicios u otra forma.Muchas gracias.Cordialmente Alicia

José A. en Sevilla dijo...

Alicia, no entiendo cual es tu temor en cuanto a que te hagan la maniobra. Te aseguro que no vas a tener ningún problema. A mi me la han hecho y yo personalmente (que no soy medico) se la he hecho a familaires y amigos. ( el VPB es mas común de lo que nadie imagina) Y todos vendicen el momento en que salieron del problema. Háztela y ten por seguro que te vas a a arrrempetir... solo de no haberlo hecho antes.:)

Manuela dijo...

Hola me llamo manuela yo llevo ya tres meses padeciendo el vppb me lo han diagnosticado hace tres semanas el otorrino me ha echo ya dos veces la maniobra de epley dos veces en su consulta pero sigo con el vértigo y en la cama solo puedo estar boca arriba a mi me dio el mareo al cambiar de postura hacia el lado derecho por favor si hay alguien en mi misma situación me gustaría que me orientará o me dijera algo gracias

alicia ruiz dijo...

Hola José A.de Sevilla.Te agradezco me hayas contestado.No puedo vencer ese miedo al vértigo provocado.Esa maniobra de 1 minuto es para mi un puente que no puedo traspasar.
Quizás si no pasa tendré que optar por ella.Recibí medicación y este lunes vi al Dr y solo me dejo el inhalador nasal.Hoy tengo el oído como saturado pero estoy sin vértigo.Tuve periférico.Te saludo cordialmente Alicia Ruiz.

alicia ruiz dijo...

Hola José A.de Sevilla.Te agradezco me hayas contestado.No puedo vencer ese miedo al vértigo provocado.Esa maniobra de 1 minuto es para mi un puente que no puedo traspasar.
Quizás si no pasa tendré que optar por ella.Recibí medicación y este lunes vi al Dr y solo me dejo el inhalador nasal.Hoy tengo el oído como saturado pero estoy sin vértigo.Tuve periférico.Te saludo cordialmente Alicia Ruiz.

Anónimo dijo...

De hecho si tiene base científica, pues la posición al lavarse la cabeza en el salón es lo que desencadena el vértigo. En el salón se usan unas piletas especiales donde la persona pone la cabeza hacia atrás y queda casi colgando, esa es la postura que lo provoca.

Miriela Deleon dijo...

Hola buscando temas acerca de el vertigo y encontre tu publication ,quiero preguntarte si te mejorastes y como fue pues yo estoy padeciendo por lo Mismo q tu tuvistes y desesperante si me pudieras responder ,gracias

Miriela Deleon dijo...

Hola ;yo me hize esta maniobra con el otorrino y sali sintiendome peor ,quiere repetirme en dos semanas y no Se que hacer pues Durante La maniobra Es una sensacion desagradable sentia como si me fuera a caer y le tengo miedo ,tambien tengo mucha inestabilidad y esto esta provocando mucha ansiedad en mi no Se q hacer.si puedes contestar me.

Anónimo dijo...

Gracias por el enlace. Es definitivo.Efectivamente es el complemento imprescindible del articulo. Gracias por compartir.

Unknown dijo...

Hola a todos viendo los comentarios, no se que hacer pues tengo vértigo la doctora solo me receto difenidol y unos ejercicios por una semana que son tirarme de la cama de espaldas y buscar un punto fijo así 3 veces por una semana también dijo que tenía infección en la garganta quiero saber siii s por ese virus y una vez que se me haya quitado también se irán los vértigos
Tengo mucho miedo, pues apenas llevo 3 dias y ya no aguanto y mas porque acabó de tener a mi bebé, se siente muy feo
Ayuda!!!

Sandra Urtiz dijo...

Hola a todos viendo los comentarios, no se que hacer pues tengo vértigo la doctora solo me receto difenidol y unos ejercicios por una semana que son tirarme de la cama de espaldas y buscar un punto fijo así 3 veces por una semana también dijo que tenía infección en la garganta quiero saber siii s por ese virus y una vez que se me haya quitado también se irán los vértigos
Tengo mucho miedo, pues apenas llevo 3 dias y ya no aguanto y mas porque acabó de tener a mi bebé, se siente muy feo
Ayuda!!!

Sandra Urtiz dijo...

Olaaa quisiera saber como te fue con el vértigo se te quitó???

Anónimo dijo...

Hola.
Hace dos años que comenze con vppb y habia cesado tanto el mareo como el vertigo y hace poco me ha vuelto los mareos. Solo me puedo acostar de lado, pero al levantarme tengo que hacerlo despacio ya que me mareo de inmediato.
Esto me tiene estresada, ya que pensaba que me había recuperado.
Ayuda por favor.

Anónimo dijo...

Yo tengo VPPB desde el 2007, me hicieron la maniobra de Epley (en Jerez por un especialista privado) y durante un año hasta se me olvidó q llegue a tener alguna vez vértigo. Pero volvió y además para quedarse, a día de hoy tengo al menos una crisis gorda al año, he tenido años completos bastante fastidiada e inútil, con mareos, inestabilidad, sin poder pensar y hasta con jaquecas. Tuve q cambiar mi forma de vivir y hasta de caminar y moverme. Pero a todo se adapta uno, ya me conozco cuando me va a dar fuerte, y se que hacer para minimizarlo. Llevo siempre un dogmatil encima. Hago ejercicio para el cuello y pienso en positivo. No puedo ir a un parque acuático ni subirme a las atracciones de feria, pero si otras muchas cosas (todas tranquilas). Lo más chungo es el tema laboral. Por lo demás te adaptas. Aunque no es fácil, os doy ánimos. Y recomiendo la maniobra de Epley.

Adriana dijo...

Yo sufro de vppb desde junio del 2016 y cada mes tengo una recaída. Hay una cura definitiva? Parece que ahora estoy mejor pero me quedo la sensación de inestabilidad. Es normal?

Anónimo dijo...

Gracias por compartir tanto conocimiento. Les cuento mi caso:
Cuando estuve con mareos, nauseas y vertigo, fui al medico general y me dijo,luego de varios examenes de sangre, que es estres, me relajé, medité por un mes y volvió los sintomas. En emergencia me pusieron dimenhidrinato en ampolla que no me hizo nada. Investigué y gracias a esta pagina ayer fui a un neurologo y confirmó que es VPPB. Solo que para confirmar me senté frente al dr. Y me pidió seguir su dedo a la derecha, izquierda, arriba, abajo, y senti como vibraba mi vista al ver a la izquierda. Me recetó unas pastillas y me dijo que seria bueno ver a un otorrino para que me haga el tratamiento. Cual de los tratamientos me recomendarian?
Gracias

Pilar García dijo...

Maniobra de epley. Es dificil para mi vencer el miedo que da pues te vas a marear temporalmente. Aunque los beneficios superan ese prejuicio. Yo acabo de recaer..estoy bien salvo que haga ciertos movimientos con el lado derecho. Y me hicieron la maniobra de epley en julio del año pasado...se como es pero tengo miedo de hacerla.

Anónimo dijo...

Hola recién encuentro esta página y espero que alguien pueda responderme. Ayer me diagnosticaron vppb horizontal. Es muy feo. Estoy mareada todo el día. Hoy el otorrino me hizo las maniobras. Supongo que las de epley. El tema es que no siento mejoría aún. Cuando notare un cambio? Y si no sucede cuando puedo volver a hacer la maniobra? Tengo una bebe de 5 meses y atenderla asi es muy dificil. Gracias

Anónimo dijo...

VPPB... Me da mucho sueño y mareos... No debo manejar :'( un otorrino me ayudaria? :(

Anónimo dijo...

Te consiguieron ayudar?como sigues?

Anónimo dijo...

Pregunta: Cuanto a de ser la VCL para que el nistagmo sea percibido y el paciente refiera vértigo?